Было время обеда…
Ф.Иванов. Харьков
Послесловие к приговору / [І тут, і всюди – скрізь погано]
В тот погожий осенний полдень, когда я подошел к воротам детского сада, здесь ничто не напоминало о событиях, разыгравшихся совсем недавно. Валялись на веранде забытые по рассеянности игрушки, в песочнице еще не рассыпались аккуратные «куличики». Казалось, что ребятишки только что вернулись в корпус после дневной прогулки… Но в комнатах было пусто, вход в здание опечатан.
Весть о случившемся в детском комбинате № 252 несчастье мгновенно облетела весь Харьков. Город жил слухами, предположениями, домыслами… И только сейчас, когда закончилось расследование и суд назвал конкретных виновных, определив им наказание, можно достоверно восстановить картину происшедших событий.
…Обед в детском саду запаздывал. Малыши уже вернулись с улицы, умылись и сидели за столами, а нянечки еще только расставляли посуду. Одна из них – Л.Ягодкина – доваривала на кухне суп. Обжигаясь, сняла пробу – несоленый! Окинула взглядом полки, но соли не нашла. Не отходя от плиты, крикнула:
– Эй, где тут у нас соль? – Кто-то, пробегая мимо по коридору, ответил: вон, мол, за дверью, в углу. Глянула няня – действительно, целое ведро. Не раздумывая, взяла горсть, бросила в котел, размешала. Вскоре суп уже дымился в тарелках…
В 13 часов 34 минуты в диспетчерской «скорой помощи» раздался телефонный звонок.
– Алло, «скорая»? Звонят из детсада № 252. У нас что-то с детьми: рвота, лица какие-то синюшные…
Через несколько минут вызванный по рации «рафик» уже стоял у подъезда садика. Сюда же мчались еще пятнадцать линейных и специализированных бригад «скорой помощи». Диагноз поставили сразу – острое отравление. Времени на размышление не было. Здесь же, в саду, начали делать промывание желудка всем, кто съел хоть ложку супа. Некогда было даже записывать фамилии детей – просто помечали на лбу «зеленкой» – «П», что значило: «желудок промыт».
Те же «скорые» развозили детей по четырем ближайшим больницам, где их уже ждали реаниматологи. Самых тяжелых доставляли в 8-ю детскую инфекционную больницу. В борьбу за жизнь малышей вступили лучшие медики города.
К вечеру для расследования причин ЧП и оказания помощи пострадавшим была образована правительственная комиссия во главе с заместителем Председателя Совета Министров республики М.Орлик. Из Москвы в Харьков срочно вылетел главный детский токсиколог Минздрава СССР профессор Я.Луцкий.
К тому времени абсолютное большинство малышей удалось вывести из кризисного состояния – сказалась высокая квалификация медиков. Еще не зная причин отравления, они сумели по совокупности признаков установить группу, к которой принадлежал яд. Но всех спасти не удалось: трое умерли еще в детском саду, один – по дороге в больницу, и еще один – в реанимационном отделении…
Вечером того же дня химики определили вещество, вызвавшее отравление, – нитрит натрия, сильнодействующий яд, поражающий организм человека за 15-20 минут. Им и было наполнено стоявшее в детсадовской кухне ведро. В тот же день непосредственные виновники трагедии были арестованы…
Когда я приехал в Харьков, всех малышей для эффективного комплексного лечения уже перевезли в 7-ю детскую больницу, разделили на группы в зависимости от тяжести отравления, назначили специальные процедуры, диету. Ребята шли на поправку, и за те дни, что я был в городе, более половины из 60 пострадавших выписались. Для них был выделен детский садик, где малыши около года будут проходить санаторное лечение. Летом вместе с родителями они поедут по бесплатным путевкам в санатории.
В происшедшем поражает, требует осмысления многое. И прежде всего ход тех событий, которые привели к трагедии.
Детский комбинат № 252 – ведомственный. Принадлежит он харьковскому заводу ГПЗ-8. Здесь в процессе производства используется нитрит натрия, который хранится на складе химикатов. С этого же склада завод отпускал своему детсадику соду, которой мыли котлы и кастрюли. По правилам все ядовитые вещества должны храниться отдельно от других химикатов, но из-за низкой дисциплины на предприятии это правило часто не соблюдалось. И когда в последний раз детсаду выписывали соду, на складе перепутали мешки…
После разбирательства виновные в беспорядке на складе были наказаны: заместитель начальника отдела снабжения и руководитель группы химикатов освобождены от занимаемых должностей и понесли строгие партийные взыскания.
Но неужели в детском саду не смогли отличить ядохимикат от соды? Не смогли. И не только потому, что внешне и даже на ощупь они малоразличимы. Просто некому было заниматься такой проверкой – на тот злосчастный день здесь вместо 43 фактически работало 13 человек. Не было в тот день ни заведующей, ни повара, ни даже его помощника. Вот почему место у плиты заняла нянечка – не оставлять же детей голодными. Имеет ли она право готовить пищу малышам, да и умеет ли это делать – такие вопросы никого не волновали. Впрочем на заводе вообще не интересовались: почему нянечки выполняли обязанности и свои, и воспитателей, и даже работников пищеблока…
– К сожалению, у нас еще плохо налажен контроль за работой детских садов, – говорит председатель Харьковского областного совета профессиональных союзов В.Чуб. – И, как это ни парадоксально, хуже всего дело обстоит в ведомственных детсадах. Их состояние во многом зависит от руководителей предприятий, а те нередко отодвигают социально-бытовые проблемы на второй план.
Но особенно строгого внимания требуют, конечно же, вопросы охраны здоровья детей. Дело в том, что принятое в прошлом году Минпросом и Минздравом СССР «Положение о детском дошкольном учреждении» по сути юридически закрепило царящее вот уже многие годы «двоевластие». Экономически детский сад зависит от завода, а контроль за лечебно-профилактической работой возложен на органы здравоохранения, многие рекомендации которых предприятие просто игнорирует. Так, например, за один лишь последний год санэпидслужба направила руководству ГПЗ-8 восемнадцать (!) предупреждений о неудовлетворительном санитарном состоянии детсада № 252. Ни одно из них не было принято во внимание. А ведь последнее предупреждение было получено за три дня до несчастья!
Не потому ли, встретив столь упорное сопротивление, сами здравотделы весьма вяло вмешиваются в дела ведомственных детсадов? Иначе как объяснить, что в детском саде № 252 почти два месяца не было старшей медсестры? Причем райздравотдел не предпринял никаких мер, чтобы найти ей замену. А ведь она прежде всего отвечает за охрану здоровья детей. В обязанности медсестры, в частности, входит и проверка качества готовящейся для ребят еды…
Любая халатность, особенно там, где речь идет о здоровье людей, граничит с преступлением. В Харькове она привела к преступлению вопиющему, жертвами которого стали дети. Нет, не просто по случайному стечению обстоятельств, как хотелось бы некоторым считать, произошла трагедия. Был бы требуемый порядок на заводском складе, и яд никогда бы не попал в детский сад… Прояви заводское руководство необходимое внимание подведомственному садику, его кадровым проблемам, и квалифицированный повар наверняка отличил бы ядовитый химикат от соли… Будь на месте медсестра, и отравления бы, очевидно, не произошло… Только в совокупности эти звенья халатности, необязательности привели к такому финалу. На такой вот почве разболтанности, пренебрежения строгой дисциплиной вспыхивают, бывает, пожары и происходят несчастные случаи на производстве и транспорте, расхищается наше народное добро. Средство, как правило, одно: неослабное внимание к порядку во всех звеньях, непримиримость к его нарушителям.
Разбирательство дела закончилось. На днях состоялся суд, который приговорил к различным срокам лишения свободы работников детского сада № 252: няню Л.Ягодкину, заведующую А.Нежурину и исполнявшую ее обязанности З.Скляренко. Привлечены к партийной и административной ответственности многие работники завода, руководители партийных и советских органов района.
Но одними наказаниями положение не исправить. Необходимо везде, где это требуется, разработать и непременно осуществлять исчерпывающую систему мер, которые на деле обеспечивали бы безусловную охрану здоровья малышей в детских садах. Ведь в системе дошкольных учреждений страны можно найти немало положительного опыта и в решении кадровых вопросов, и в обеспечении надежного медицинского контроля, и в контактах предприятий со своими ведомственными садами. Надо только проявить больше активности в закреплении этого опыта.
…После того горького события были проверены все детские дошкольные учреждения области. Пять из них пришлось временно закрыть из-за неудовлетворительного состояния. Решительно усиливается контроль…
Так неужели должно произойти несчастье, чтобы мы делали то, что должны, обязаны делать каждодневно? Конечно, описанный здесь случай исключительный по своим последствиям. Но тем более важно повсеместно извлечь из него уроки.
Труд, 1986 г., 21.11, № 269 (20016).